Дополнительные сведения № 2
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ К ОСНОВНОЙ АНКЕТЕ КЛИЕНТА
             ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ООО РНКО «ЕДИНАЯ КАССА»             

* К АНКЕТЕ КЛИЕНТА ООО РНКО «Единая касса» _____________________________________________________________
* Обязательно укажите нужный вариант:
□ 
Акционер
(пайщик и т д)
□ 
Учредитель
(участник)	□ 
Член 
правления
__________________
(указать должность) 
□
 Единоличный исполнительный орган/
руководитель организации	□  
Лицо, которое по доверенности уполномочен на совершение действий от имени организации, клиента –физического лица, ИП, представитель клиента-физического лица	□ Бенефициарный владелец	□
Выгодоприобретатель	□ 
Иное: 
____________
(указать)
	
Общие сведения	
1.ФИО	*

Например: Иванов Иван Сергеевич	
2.Гражданство
(в случае наличия регистрации, гражданства, вида на жительство в США необходимо заполнить приложение 13/2 для физического лица)	*

Например: РФ	
3. Дата и место рождения	*	
	В соответствии с паспортными данными
Например: 24.02.1987, Кировская обл., г.Киров	
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность*

*При дополнительном запросе нашего специалиста, необходимо предоставить оригинал(лы) или  копию(ии) документа (ов), удостоверяющего (их) личность (ти)	Наименование	*	
		Например: Паспорт	
	Серия, номер	*	
		Например: 5468 646424	
	Дата выдачи	*	
		Например: 24 сентября 1986	
	Наименование органа, выдавшего документ	*	
		Например: 76 О ТДЕЛОМ МИЛИЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
	Код подразделения (при наличии)	*	
		Например: 782-276	
5. Адрес 	Места жительства (регистрации)	*	
		Например: 107123, г.Москва, ул.Кедрова, д.10, оф. 64	
	Места пребывания	*	
		Например: 122123, г.Москва, ул.Вавилова, д.8, оф. 13	
	Почтовый (при наличии)		
6. ИНН	*	
	Например: 434548447685 (12 цифр)	
7. СНИЛС 	*	
	Указать номер СНИЛС, например: 120-198-064-23
Если Вы не получали СНИЛС укажите НЕТ	
8. Иной дополнительный документ (например, номер полиса ОМС) 	
	
	При наличии	
9. Контактная информация	*	
	Например: +7 (916) 324-23-34; +7 (495) 545-51-10	
10. Адрес электронной почты 		
	При наличии	
11. для иностранных лиц и лиц без гражданства 
(находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты или документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ предусмотрена законодательством Российской Федерации)	Сведения о миграционной карте 
(номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания)		
	Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
(серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))	

	
12. Отношение к категории «публичные должностные лица» 
(Лица -исполняющие важные государственные функции, либо являются (являлись не более 1 года назад) лицами, облеченными общественным доверием

(указать нужный вариант)	*
 не является ПДЛ	
	 ПДЛ      
	Занимаемая должность		
		Наименование работодателя 
		
		Адрес работодателя
		
		Степень родства или Ваш статус (супруг или супруга) по отношению к ПДЛ		
		ФИО (полностью) Вашего родственника ПДЛ		
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества 	
13.Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
(подчеркнуть нужный вариант)
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
- доходы от государственных пособий 
- доходы от личного заработка
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
(указать какого)
- иное_______________________________________________ 
_____________________________________________________
(указать подробно)

Например: доходы от личного заработка	
14.Размер получаемого дохода
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
 - до 50 тыс. руб.;
-от 50 тыс. руб. до 100 тыс. руб.;
- свыше 100 тыс. руб.

Например: до 50 тыс. руб.	
Для Представителя Клиента	
15.Реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента 
Поле обязательно к заполнению только для категории: Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	Наименование	Дата выдачи	Срок действия	Номер документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента	
	*

Например: Доверенность	*

Например: 15.08.2015	*

Например: до 01.08.2018г.	* 

Например: 5468 646424	

Для клиента РНКО:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях информации о физическом лице, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции.

*
 Данные клиента:
_____________________________________________________________________________________________
(наименование клиента: ФИО, Руководитель организации-клиента, Уполномоченное лицо организации) ____________________________                   _______________________                                     ______________  
                 (ФИО полностью)                                                                                (подпись)                                                                                     (дата заполнения)

     М.П. (при наличии)  

    Для ответственного сотрудника РНКО:
*Сведения, заявленные клиентом, проверены и подтверждены
	
*		

	
	                              ФИО Ответственного  сотрудника РНКО 

		      Подпись		         Дата заполнения	
_____________________________________________________________________________________Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения