Общие сведения
	
1. Наименование	Полное	*	
		Например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
	Сокращённое	*	
		Например: ООО «Ромашка» 	
	На иностранном языке 		
		Укажите наименование при наличии	
2. Организационно- правовая форма	*	
	Например: ООО	
3. ИНН 	*	
	Укажите ИНН (10 цифр, например – 1234567890) 	
4.Код иностранной
организации 
(для не резидента)		
5. Сведения о государственной регистрации	Регистрационный номер налогоплательщика (ОГРН)	*	
		
Укажите регистрационный номер (13 цифр, например 1234567890123)	
	Дата государственной регистрации	*	
		Например: 28 июня 2011	
	Наименование регистрирующего органа	* 	
		Например: Инспекция Федеральной налоговой службы № 14 по г. Москве	
	Место регистрации	*

Например: г .Москва	
Для нерезидента РФ	
Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	

	
Регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации 	
	
Идентификационный номер налогоплательщика или код иностранной организации, присвоенный до 24 декабря 2010 года, либо идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный после 24 декабря 2010 года		
6. При наличии	ОКАТО	
При наличии	
	ОКПО	
При наличии	
	S.W.I.F.T.	
При наличии	
	ТЕЛЕКС	При наличии	
	REUTERS	
При наличии	
	КПП	При наличии	
7. Адрес 	Регистрации (в соответствии с уставом)	*	
		Например: 107123, г .Москва, ул . Кедрова, д.10, оф. 64	
	Фактического местонахождения	*	
		Например: 122123, г. Москва, ул. Вавилова, д.8, оф. 13	
	Почтовый	

При наличии	
8. Адрес электронной почты	*	
	
Например: hello@romashka.ru	
9. Сведения о лицензиях на право деятельности, подлежащей лицензированию

(Укажите верный вариант)	*
 - имеется лицензия (и)

(в случае, если Ваша деятельность лицензируема –необходимо заполнить данные)	вид лицензии		
		номер		
		дата выдачи		
		наименование органа, выдавшего лицензию		
		срок действия		
		перечень лицензируемой деятельности		
	*
 - лицензия отсутствует	
10. Фактически осуществляемые виды деятельности (из перечня ОКВЭД)	*	
	Например: 51.53, 51.54, 52.23 (достаточно 3 основных видов кодов)	
11. Уставный капитал	величина зарегистрированного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

Например: 10 000 рублей РФ	
	величина оплаченного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

		Например: 10 000 рублей РФ	
12.Контактная информация	Телефон	*	
		Например: +7 (916) 777-45-32; +7 (495) 777-45-33	
	Факс	
Например: +7 (495) 777-45-33 доб.111	
Сведения об органах управления БПА	
13.Структура (состав)
Для каждого лица заполнить Дополнительные сведения № 2	ФИО	Должность	Срок полномочий	
	*	*	*	

	Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно.	
14.Сведения об участниках (акционерах)
Заполняется построчно, для лиц, владеющих более чем 1 (одним) % акций (долей) юридического лица
Если участник(акционер) является:
 -юридическим лицом-заполнить Дополнительные сведения № 1;
- физическим лицом -заполнить Дополнительные сведения № 2.
Если участник (акционер) является:
 - юридическим лицом - заполнить Дополнительные сведения № 1;
- физическим лицом - заполнить Дополнительные сведения № 2.
В случае владения участником (акционером) более 10 % акций (долей) и при условии наличия у такого участника (акционера) регистрации, гражданства, вида на жительство в США необходимо заполнить приложение 13/1 для юридического лица и 13/2 для физического лица. Приложение заполняется при СОВОКУПНОСТИ условий, указанных в настоящем абзаце.	ФИО (наименование)	Должность (если предусмотрено)	Размер доли, %	
	*	*	*	

				

	Например: Иванов Иван Иванович, ООО «Патрон»	
15.Сведения о бенефициарном (ых) владельце (ах)
При наличии бенефициарного (ых) владельца (ев) - заполнить Дополнительные сведения № 2	- имеются бенефициарные владельцы;

(ФИО полностью. Например: Иванов Иван Иванович)
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес места жительства (места нахождения)	
		*	*	
				
	- бенефициарные владельцы отсутствуют;	

(указать основания для отсутствия)	
	- структура собственности и (или) организационная структура клиента - юридического лица - нерезидента НЕ предполагает наличие бенефициарного владельца и (или) единоличного исполнительного органа (руководителя)	
16. Сведения об иных лицах, имеющих право действовать от имени организации без доверенности 
При наличиях - указанных физических лицах- заполнить Дополнительные сведения № 2.	* 

ФИО полностью. Например: Иванов Иван Иванович	
17. Единоличный исполнительный орган
Для единоличного исполнительного органа - заполнить Дополнительные сведения № 2	ФИО	Должность	Срок полномочий	Реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий (номер, наименование, дата выдачи)	
	*	*	*	*	
	Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно или до 01.012020 Приказ Совета директоров № 1 от 13.05.2014 г.	
18. Полномочия руководителя НЕ ограничены внутренними и (или) иными документами организации
(Оставьте верный вариант)) 	*
- Верно, ограничений не предусмотрено

- Не верно, предусмотрены ограничения
(Если ограничения предусмотрены – укажите перечень ограничений и документ на основании, которого они введены)	
По пунктам 13,14,15,16,17- Необходимо предоставить оригинал или  копию(и) документа(ов) удостоверяющего(их) личность(ти) заявленных лиц	
Цели и предполагаемый характер развития деловых отношений с РНКО	
19. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с РНКО	*

Например:  Прием онлайн платежей 	
20. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности

	Основные контрагенты 
	*
- налоговые органы
- акционеры (участники) юридического лица
- иные организации (указать подробно)
 - дополнительная информация (указать при  наличии)	
		Например: Налоговые органы	
	Планируемые плательщики по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
	Планируемые получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
21. Организацией НЕ предусмотрено заключение договоров и сотрудничества, с контрагентами, являющимися: 
	П.1.организациями   созданными за пределами территории РФ (в том числе являющимися нерезидентами РФ)
	*
Нет, не предусмотрено
(отсутствуют договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)

Да, предусмотрено
(имеются договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)	
	П.2.некоммерческими организациями, зарегистрированными в порядке, отличном от порядка, установленного законодательством РФ.		
		Например: нет, не предусмотрено или да, предусмотрено	
21.1. БПА не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми иметься задолженность нерезидентов РФ по контрактам	*
- Верно
(БПА не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед  которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)

- Не верно
(БПА относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед  которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)
	
Сведения о финансовом положении БПА
	
22. Финансовое положение организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию*	*
- устойчивое
- неустойчивое
- кризисное
- иное (указать подробно)

Например:   Устойчивое	
Сведения о деловой репутации	
23. Деловая репутация БПА
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию**	*
- положительная
- отсутствует
- наличие негативной информации
- иное(указать подробно)
	
	Например:  положительная	
24. Опыт работы БПА на рынке 	*	
	Указать период. Например:   2 года	
25. Адрес Вашего сайта	*	
	При наличии. Например:  site.ru	
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества БПА	
26. Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
Указать  нужный вариант.
Если источниками происхождения денежных средств являются доходы от осуществления дополнительной деятельности, то укажите ее виды и подробно опишите.	*
- доходы от фактически осуществляемых видов деятельности 

- доходы от осуществления дополнительной деятельности
_____________________________________________________________________ 
(указать какой)
- иное________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
(указать подробно)	
Выгодоприобретатели 
(лица, не участвующее в проведении операции, но к выгоде которого действует БПА, в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок)	
27.Выгодоприобретатели
БПА НЕ работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам, либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц, Т.Е. все сделки, платежи осуществляет к собственной выгоде и за свой счет.
При наличии выгодоприобретателя 
 -юридического лица-заполнить Дополнительные сведения № 1;
- физического лица-заполнить Дополнительные № 2	*
Верно
(все сделки, платежи осуществляются к собственной выгоде и за свой счет)

Не верно
(имеются выгодоприобретатели)
	
Деятельность по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, 
и финансированию терроризма
	
28.Осуществление БПА мероприятий по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма (наличие и применение правил внутреннего контроля в целях ПОД/ФТ, специфика и регулярность осуществление процедур ПОД/ФТ и т.д.) 	

*

Перечислите комплекс мер, принимаешь в целях ПОД/ФТ. При отсутствии указать слово НЕТ	
29.Сотрудник, ответственный за комплекс мероприятий по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма
(ФИО, телефон, e-mail)	

*

Например: Иванов Иван Иванович, 8351254875, kjjhg@ – Специалист по ПОД/ФТ;  при отсутствии заполняется словом НЕТ	
30. Сведения об обслуживающей кредитной организации и номере расчетного счета	*

Например:  ОАО «СбербанкРоссии», 40702810502548321458	
Для Представителя БПА	
32.Реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента 
	Наименование	Дата выдачи	Срок действия	номер документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента	
	*

Например,: Доверенность	*

Например,: 15.08.2015	*

Например,: до 01.08.2018г.	* 

Например,: 5468 646424	

Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению БПА, его постоянного органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени БПА без доверенности.	
Настоящим                         *		
	(наименование организации)	
подтверждает, что по адресу:	
*
	
(указать адрес фактического местонахождения)	
присутствует постоянно действующий орган управления (иные органы или лицо, которые имеют право действовать от имени организации без доверенности).
Для клиента:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях в финансово – хозяйственной деятельности, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции.
	
Руководитель БПА/
Уполномоченное лицо БПА/
	
*

	(ФИО полностью)		(подпись)		(дата заполнения)	

М.П.		
Для ответственного сотрудника РНКО:

*Сведения, заявленные клиентом , проверены и подтверждены: 

             ФИО Ответственного сотрудника РНКО 
			(Подпись)		(Дата заполнения)	
_____________________________________________________________________________________Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения

*
Документация, подтверждающая финансовое положение:

1 раздел (для организаций с периодом деятельности от 3-х месяцев):
1.копии годовой бухгалтерской отчетности(бух. баланс, отчет о фин. результате) и /или ;
2.копии годовой (или квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии (или без такой отметки-но с приложением копии : квитанции об отправке заказного письма с описью вложений-если отправка была по почте или копии подтверждения отправки  на бумажных носителях, если отправка была в электронном виде и /или;
3.копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждается  достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения  бух/учета законодательству РФ и /или;
4.справка об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов , сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом и/или;
5.сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений  судебных органов  о  признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации  по состоянию на дату представления документов в РНКО, об отсутствии задолженности по платежам в бюджет и/или;6. сведения об отсутствии фактов  неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах ;
7. данные официального сайта о Вашем рейтинге (адрес сайта), размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service") и национальных рейтинговых агентств, если имеется.
8. иная бухгалтерская и (или) финансовая документация, позволяющая сделать вывод о  финансовом положении

ВНИМАНИЕ :Для организаций, период деятельности которых составляет менее 3-х месяцев со дня их регистрации на момент обращения в качестве подтверждающих документов должны быть представлены :
2 раздел (для организаций с периодом деятельности в пределах 3-х месяцев):
1.копии месячной  бухгалтерской отчетности : бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках  (Форма №1 и № 3) и /или;
2. справки с данными оборотов денежных средств по счетам Клиента из других кредитных организаций, обслуживающих Клиента и /или ; 
3.сведения  :об отсутствии в отношении Клиента производства  по делу о несостоятельности (банкротстве)  ;о вступивших в силу  решений судебных  органов  о признании  его несостоятельным(банкротом); о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в кредитную организацию; об отсутствии  фактов неисполнения Клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах; об отсутствии задолженности по платежам в бюджет; 
4. иная бухгалтерская и (или) финансовая документация, позволяющая сделать вывод о  финансовом положении

Клиент, не располагающий на момент обращения в РНКО, полным комплектом требуемых данных, указанных в разделе № 1 , обязан предоставить указанные сведения в РНКО по мере их поступления/формирования. Согласно требованиям ФЗ №115 «О легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем и финансирования терроризма» ,  РНКО имеет право отказать в выполнении распоряжения клиента о совершении операции, за исключению операций по зачислению денежных средств, а также расторгнуть договор банковского счета (отказав в обслуживании ) лицам, в частности, не предоставившим запрашиваемые сведения, предусмотренные настоящим Федеральным Законом.
*

Документация, подтверждающая деловую репутацию:
В качестве подтверждения деловой репутации могут быть предоставлены: отзывы в произвольной форме об оценке Вашей деловой репутации, предоставляемые другими кредитными организациями, в которых Вы обслуживались ранее; адрес сайта с информацией о Вашей деловой репутации и иные сведения, раскрывающие деловую репутацию.

Дополнительные сведения № 1 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ К ОСНОВНОЙ АНКЕТЕ КЛИЕНТА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ООО РНКО «ЕДИНАЯ КАССА»             

* К АНКЕТЕ КЛИЕНТА ООО РНКО «Единая касса»_____________________________________________________________
* Обязательно укажите нужный вариант:
□ Акционер
(пайщик и т д)

□ Учредитель
(участник)	□ Представитель клиента	□ Контрагент	□ Выгодоприобретатель	□ иное:

____________________
 (указать)
	
	Общие сведения	
1. Наименование	Полное
	*	

Например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
	Сокращённое
	*	
		
Например: ООО «Ромашка» 	
	на иностранном языке		
		
Укажите наименование при наличии	
2. Организационно- правовая форма	*	
	Например: ООО, ЗАО, ОАО	
3. ИНН	*	
	Укажите ИНН (10 цифр, например - 1234567890) или код иностранной организации для нерезидента	
4. Сведения о государственной регистрации	Регистрационный номер налогоплательщика (ОГРН)	*	

Укажите регистрационный номер (13 цифр, например 1234567890123)	
	Дата государственной регистрации	*	
		Например: 28 июня 2011	
	Наименование регистрирующего органа	* 	
		Например: Инспекция Федеральной налоговой службы № 14 по г. Москве	
	Место регистрации	*	
		Например: г .Москва	
Для нерезидента РФ	
Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	

Я резидент РФ	
регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации 	

Я резидент РФ	
5. Адрес местонахождения 	В соответствии с уставом	*	
		Например: 107123, г .Москва, ул . Кедрова, д.10, оф. 64	
	Фактический	*

Например: 122123, г. Москва, ул. Вавилова, д.8, оф. 13	
6. Адрес электронной почты
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*

Например: hello@romashka.ru	
7. Сведения о лицензиях на право деятельности, подлежащей лицензированию
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ
(Укажите верный вариант)	*
 - имеется лицензия (и)

(в случае, если Ваша деятельность лицензируема –необходимо заполнить данные)
	вид лицензии		
		номер		
		дата выдачи		
		наименование органа, выдавшего лицензию		
		срок действия		
		перечень лицензируемой деятельности		
	*
 - лицензия отсутствует	
8. Фактически осуществляемые виды деятельности (перечислить или указать коды из перечня ОКВЭД)
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*

Например: 51.53, 51.54, 52.23 	
9. Уставный капитал
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	величина зарегистрированного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*	
		Например: 10 000 рублей РФ	
	величина оплаченного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

		Например: 10 000 рублей РФ	
10.Контактные номера	Телефон	*
	
		Например: +7 (916) 777-45-32; +7 (495) 777-45-33	
	Факс		
		Например: +7 (495) 777-45-33 доб.111	
Сведения об органах управления 	
11.Структура (состав)

Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ

	ФИО	Должность	Срок полномочий	

				

				
				
	Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно или до 01.01.2020.	
12.Сведения об участниках (акционерах)
Заполняется построчно, для лиц, владеющих более чем 1 (одним) % акций (долей) юридического лица
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ 
	ФИО (наименование)	Должность (если предусмотрено)	Размер доли, %	

				

				

	
Например:  Иванов Иван Иванович, ООО «Патрон», 80%
	
ВНИМАНИЕ:
По пунктам 11, 12- При дополнительном запросе нашего специалиста, необходимо предоставить оригинал или  копию/и документа/ов удостоверяющего/их личность/ти заявленных физических  лиц	
Цели и предполагаемый характер развития деловых отношений с РНКО	
13. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с РНКО
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель	*

Например:   Прием онлайн платежей 	
14. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,

(Оставьте верный вариант)
	Основные контрагенты 
	*
- налоговые органы
- акционеры (участники) лица
- иные организации (указать подробно)
 - дополнительная информация (указать при  наличии)

Например: Налоговые органы	
	Планируемые плательщики по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
	Планируемые получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
15. Организацией НЕ предусмотрено заключение договоров и сотрудничества, с контрагентами, являющимися:	П.1.организациями, созданными за пределами территории РФ (в том числе являющимися нерезидентами РФ)	*
Верно, не предусмотрено
(отсутствуют договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)

Не верно, предусмотрено
(имеются договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)
	
	П.2.некоммерческими организациями, зарегистрированными в порядке, отличном от порядка, установленного законодательством РФ.		
		Например: верно, не предусмотрено	
15.1. Организация не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми иметься задолженность нерезидентов РФ по контрактам	- Верно
(Организация не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)

- Не верно
(Организация относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)
	
Сведения о финансовом положении 	
16. Финансовое положение организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,	*
- устойчивое
- неустойчивое
- кризисное
- иное (указать подробно)
	
	Например:  Устойчивое	
Сведения о деловой репутации	
17. Деловая репутация организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документации
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,	*
- положительная
- отсутствует
- наличие негативной информации
- иное (указать подробно)

Например:  положительная
	
18. Адрес Вашего сайта
При наличии. Например:  site.ru, при отсутствии указать слово НЕТ	*	
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества	
19. Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,

Выбрать нужный вариант.
Если источниками происхождения денежных средств являются доходы от осуществления дополнительной деятельности, то укажите ее виды и подробно опишите.	*
- доходы от фактически осуществляемых видов деятельности 

- доходы от осуществления дополнительной деятельности

_____________________________________________________ 
(указать какой)
- иное_______________________________________________ 
_____________________________________________________
(указать подробно)	

Для клиента:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях в финансово – хозяйственной деятельности, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции	
*
Данные клиента:
_________________________________________________________________________________________________
(наименование клиента: ФИО, Руководитель организации-клиента, Уполномоченное лицо организации) 
____________________________                   _______________________                                     ______________ 
                          (ФИО полностью)                                                                   (подпись)                                                                                           (дата заполнения)
М.П.	

Дополнительные сведения № 2
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ К ОСНОВНОЙ АНКЕТЕ КЛИЕНТА
             ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ООО РНКО «ЕДИНАЯ КАССА»             

* К АНКЕТЕ КЛИЕНТА ООО РНКО «Единая касса» _____________________________________________________________
* Обязательно укажите нужный вариант:
□ 
Акционер
(пайщик и т д)
□ 
Учредитель
(участник)	□ 
Член 
правления
__________________
(указать должность) 
□
 Единоличный исполнительный орган/
руководитель организации	□  
Лицо, которое по доверенности уполномочен на совершение действий от имени организации, клиента –физического лица, ИП, представитель клиента-физического лица	□ Бенефициарный владелец	□
Выгодоприобретатель	□ 
Иное: 
____________
(указать)
	
Общие сведения	
1.ФИО	*	
	
Например: Иванов Иван Сергеевич	
2.Гражданство
(в случае наличия регистрации, гражданства, вида на жительство в США необходимо заполнить приложение 13/2 для физического лица)	*

Например: РФ	
3. Дата и место рождения	*	
	В соответствии с паспортными данными
Например: 24.02.1987, Кировская обл., г.Киров	
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность*

*При дополнительном запросе нашего специалиста, необходимо предоставить оригинал(лы) или  копию(ии) документа (ов), удостоверяющего (их) личность (ти)	Наименование	*	
		Например: Паспорт	
	Серия, номер	*	
		Например: 5468 646424	
	Дата выдачи	*	
		Например: 24 сентября 1986	
	Наименование органа, выдавшего документ	*	
		Например: 76 О ТДЕЛОМ МИЛИЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
	Код подразделения (при наличии)	*	
		Например: 782-276	
5. Адрес 	Места жительства (регистрации)	*	
		Например: 107123, г.Москва, ул.Кедрова, д.10, оф. 64	
	Места пребывания	*	
		Например: 122123, г.Москва, ул.Вавилова, д.8, оф. 13	
	Почтовый (при наличии)		
6. ИНН	*	
	Например: 434548447685 (12 цифр)	
7. СНИЛС 	*	
	Указать номер СНИЛС, например: 120-198-064-23
Если Вы не получали СНИЛС укажите НЕТ	
8. Иной дополнительный документ (например, номер полиса ОМС) 	
	
	При наличии	
9. Контактные номера телефонов	*	
	Например: +7 (916) 324-23-34; +7 (495) 545-51-10	
10. Адрес электронной почты 		
	При наличии	
11. для иностранных лиц и лиц без гражданства 
(находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты или документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ предусмотрена законодательством Российской Федерации)	Сведения о миграционной карте 
(номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания)		
	Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
(серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))	

	
12. Отношение к категории «публичные должностные лица» 
(Лица -исполняющие важные государственные функции, либо являются (являлись не более 1 года назад) лицами, облеченными общественным доверием

(указать нужный вариант)	*
 не является ПДЛ
	
	 ПДЛ      
	Занимаемая должность		
		Наименование работодателя 		
		Адрес работодателя		
		Степень родства или Ваш статус (супруг или супруга) по отношению к ПДЛ		
		ФИО (полностью) Вашего родственника ПДЛ		
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества 	
13.Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
(подчеркнуть нужный вариант)
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
- доходы от государственных пособий 
- доходы от личного заработка
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
(указать какого)
- иное_______________________________________________ 
_____________________________________________________
(указать подробно)
	
	Например: доходы от личного заработка	
14.Размер получаемого дохода
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
 - до 50 тыс. руб.;
-от 50 тыс. руб. до 100 тыс. руб.;
- свыше 100 тыс. руб.

Например: до 50 тыс. руб.	
Для Представителя Клиента	
15.Реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента 
Поле обязательно к заполнению только для категории: Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	Наименование	Дата выдачи	Срок действия	Номер документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента	
	*

Например: Доверенность	*

Например: 15.08.2015	*

Например: до 01.08.2018г.	* 

Например: 5468 646424	

Для клиента РНКО:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях информации о физическом лице, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции.

*
 Данные клиента:
_____________________________________________________________________________________________
(наименование клиента: ФИО, Руководитель организации-клиента, Уполномоченное лицо организации) ____________________________                   _______________________                                     ______________  
                 (ФИО полностью)                                                                        (подпись)                                                                                        (дата заполнения)

     М.П. (при наличии)  

    Для ответственного сотрудника РНКО:
*Сведения, заявленные клиентом, проверены и подтверждены
	
*		

	
	                      ФИО Ответственного сотрудника РНКО 

		     Подпись		          Дата заполнения	
_____________________________________________________________________________________Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения