Общие сведения	
1. Наименование	полное	*	
		Например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
	сокращённое	*	
		Например: ООО «Ромашка» 	
	на иностранном языке 		
		Укажите наименование при наличии	
2. Организационно- правовая форма	*	
	Например: ОАО	
3. ИНН 
	*	
	Укажите ИНН (10 цифр, например – 1234567890) 	
4. БИК	*	
5. Сведения о государственной регистрации	Регистрационный номер налогоплательщика (ОГРН)	*	

Укажите регистрационный номер (13 цифр, например 1234567890123)	
	Дата государственной регистрации	*	
		Например: 28 июня 2011г.	
	Наименование регистрирующего органа	* 

Например: Инспекция Федеральной налоговой службы № 14 по г. Москве	
	Место регистрации	*
Например: г .Москва	
6. При наличии	ОКАТО	
При наличии	
	ОКПО	
При наличии	
	S.W.I.F.T.	
При наличии	
	ТЕЛЕКС	При наличии	
	REUTERS	
При наличии	
	КПП	
При наличии	
7. Адрес местонахождения 	В соответствии с уставом	*	
		Например: 107123, г .Москва, ул . Кедрова, д.10, оф. 64	
	Фактический	*	
		Например: 122123, г. Москва, ул. Вавилова, д.8, оф. 13	
	Почтовый	

При наличии	
8. Адрес электронной почты	*	
	
Например: hello@romashka.ru	
9. Сведения о лицензиях на право деятельности, подлежащие лицензированию

*Заполняется в случае, если Ваша деятельность лицензируема	вид лицензии		
	номер		
	дата выдачи		
	наименование органа		
	выдавшего лицензию		
	срок действия		
	перечень лицензируемой деятельности		
10. Основные виды деятельности (из перечня ОКВЭД)	*

Например: 51.53, 51.54, 52.23 	
11. Уставный капитал	величина зарегистрированного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

Например: 10 000 рублей РФ	
	величина оплаченного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

		Например: 10 000 рублей РФ	
12. Контактная информация	Телефон	*

Например: +7 (916) 777-45-32; +7 (495) 777-45-33	
	Факс	

Например: +7 (495) 777-45-33 доб.111	
13. Последняя редакция устава	*
	
	Например: 10 октября 2015г	
Сведения об органах управления Кредитной организации
(данные заполняются отдельно на каждое лицо по форме анкеты РНКО)	
14.Структура (состав)
Заполнить Дополнительные сведения № 2	ФИО	Должность	Срок полномочий	
	*	*	*	

	Указать построчно
Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно	
15.Сведения об участниках (акционерах)
Заполнить Дополнительные сведения № 2
В случае владения участником (акционером) более 10 % долей (акций) и при условии наличия у такого участника регистрации, гражданства, вида на жительство в США необходимо заполнить приложение 13/1 для юридического лица и 13/2 для физического лица. Приложение заполняется при СОВОКУПНОСТИ условий, указанных в настоящем абзаце.	*	
	Например: Иванов Иван Иванович, ООО «Патрон»	
16.Сведения о бенефициарном (ых) владельце (ах)
При наличии бенефициарного (ых) владельца (ев) - заполнить Дополнительные сведения № 2	- имеются бенефициарные владельцы;

(ФИО полностью. Например: Иванов Иван Иванович)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес места жительства (места нахождения)	
		*	*	

	- бенефициарные владельцы отсутствуют;	

(указать основания для отсутствия)	
17. Сведения об иных лицах, имеющих право действовать от имени организации без доверенности 
При наличии - указанных физических лиц заполнить Дополнительные сведения № 2	*

ФИО полностью. Например: Иванов Иван Иванович
Для каждого физического лица необходимо заполнить и предоставить анкету по форме РНКО	
18. Единоличный исполнительный орган
Для единоличного исполнительного органа - заполнить Дополнительные сведения № 2	ФИО	Должность	Срок полномочий	
	*	*	*	
	
Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно
Необходимо заполнить и предоставить анкету по форме РНКО на каждое лицо	
ВНИМАНИЕ:
По пунктам 14,15,16,17,18- При дополнительном запросе нашего специалиста,   необходимо предоставить оригинал или  копию/и документа/ов удостоверяющего/их личность/ти заявленных физических  лиц	
Цели и предполагаемый характер развития деловых отношений с РНКО	
19. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений Кредитной организации с РНКО (характеристика операций, которые будут проводиться).	*

Например:  Прием онлайн платежей 	
20. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
	Основные контрагенты 
	*
- налоговые органы
- акционеры (участники) юридического лица
- иные организации (указать подробно)
 - дополнительная информация (указать при наличии)
	
		Например: Налоговые органы	
	Планируемые плательщики по операциям с денежными средствами	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
	Планируемые получатели по операциям с денежными средствами
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
21. Сведения об основных банках-корреспондентах
	Перечень основных банков -корреспондентов	*

Например: ОАО «Альфа-банк»	
	Устанавливаете ли Вы отношения (наличие и использование счетов) с банками-нерезидентами, в отношении которых имеется информация, что: их счета используются банками, не имеющими на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления и (или)зарегистрированных на территории государства, которое не выполняет рекомендации ФАТФ.	*	

Например: ДА, устанавливаются / Нет, не устанавливаются	
22.Наличие на обслуживание клиентов:
- не имеющих постоянно действующих органов управления по месту регистрации;
- зарегистрированных в оффшорных зонах	*	
Сведения о финансовом положении Кредитной организации	
23. Финансовое положение организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию *	*
- устойчивое
- неустойчивое
- кризисное
- иное (указать подробно)
	
	Например:   Устойчивое	
Сведения о деловой репутации Кредитной организации	
24. Деловая репутация 
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию **	*
- положительная
- отсутствует
- наличие негативной информации
- иное (указать подробно)

Например:  положительная	
25. Опыт работы на рынке.
История, сектор рынка и конкуренция	*

Например:   2 года кратко описать историю развития	
26. Адрес официального сайта кредитной организации	*
	
	При наличии. Например:  site.ru	
27.Подразделения кредитной организации	
*
	
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Кредитной организации	
28. Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
	*
- доходы от фактически осуществляемых видов деятельности 

- доходы от осуществления дополнительной деятельности

__________________________________________________ 
(указать какой)
- иное_______________________________________________ 
 
_____________________________________________________
(указать подробно)
	
	Выбрать нужный вариант.
Если источниками происхождения денежных средств являются доходы от осуществления дополнительной деятельности, то укажите ее виды и подробно опишите.	
Выгодоприобретатели 
(лица, не участвующее в проведении операции, но к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок)	
29.Выгодоприобретатели
Кредитная организация НЕ работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам, либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц, Т.Е. все сделки, платежи осуществляет к собственной выгоде и за свой счет.
При наличии выгодоприобретателя 
 -юридического лица-заполнить Дополнительные сведения № 1;
- физического лица-заполнить Дополнительные сведения № 2	*
Верно
(все сделки, платежи осуществляются к собственной выгоде и за свой счет)

Не верно
(имеются выгодоприобретатели)

Деятельность Кредитной организации по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма	
30. Осуществление мероприятий по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма (наличие и применение правил внутреннего контроля в целях ПОД/ФТ, специфика и регулярность осуществление процедур ПОД/ФТ и т.д.) 	

*

Перечислите комплекс мер, принимаешь в целях ПОД/ФТ. При отсутствии указать слово НЕТ	
31. Сотрудник, ответственный за комплекс мероприятий по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма
(ФИО, телефон, e-mail)	

*

Например: Иванов Иван Иванович, 8351254875, kjjhg@ – Специалист по ПОД/ФТ	
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению Кредитной организации, ее постоянного органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от ее имени без доверенности.	
Настоящим                         *		
	(наименование кредитной организации)	
подтверждает, что по адресу:	
*
	
(указать адрес фактического местонахождения)	
присутствует постоянно действующий орган управления (иные органы или лицо, которые имеют право действовать от имени организации без доверенности).
Для клиента:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях в финансово – хозяйственной деятельности, обязуемся уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции.
	
Руководитель 
Кредитной организации /
Уполномоченное лицо Кредитной организации/
	
*

	(ФИО полностью)		(подпись)		(дата заполнения)	

М.П.		

Для ответственного сотрудника РНКО:

*Сведения, заявленные клиентом, проверены и подтверждены: 

             ФИО Ответственного сотрудника РНКО 
			(Подпись)		(Дата заполнения)	

_____________________________________________________________________________________Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения

*
Документация, подтверждающая финансовое положение:

1 раздел (для организаций с периодом деятельности от 3-х месяцев):
1.копии годовой бухгалтерской отчетности(бух. баланс, отчет о фин. результате) и /или ;
2.копии годовой (или квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии (или без такой отметки-но с приложением копии : квитанции об отправке заказного письма с описью вложений-если отправка была по почте или копии подтверждения отправки  на бумажных носителях, если отправка была в электронном виде и /или;
3.копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждается  достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения  бух/учета законодательству РФ и /или;
4.справка об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов , сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом и/или;
5.сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений  судебных органов  о  признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации  по состоянию на дату представления документов в РНКО, об отсутствии задолженности по платежам в бюджет и/или;
6. сведения об отсутствии фактов  неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах ;
7. данные официального сайта о Вашем рейтинге (адрес сайта), размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service") и национальных рейтинговых агентств, если имеется.
8. иная бухгалтерская и (или) финансовая документация, позволяющая сделать вывод о  финансовом положении

ВНИМАНИЕ :Для организаций , период деятельности которых составляет менее 3-х месяцев со дня их регистрации на момент обращения в качестве подтверждающих документов должны быть представлены :

2 раздел (для организаций с периодом деятельности в пределах 3-х месяцев):
1.копии месячной  бухгалтерской отчетности : бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках  (Форма №1 и № 3) и /или;
2. справки с данными оборотов денежных средств по счетам Клиента из других кредитных организаций, обслуживающих Клиента и /или ; 
3.сведения  :об отсутствии в отношении Клиента производства  по делу о несостоятельности (банкротстве)  ;о вступивших в силу  решений судебных  органов  о признании  его несостоятельным(банкротом); о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в кредитную организацию; об отсутствии  фактов неисполнения Клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах; об отсутствии задолженности по платежам в бюджет; 
4. иная бухгалтерская и (или) финансовая документация, позволяющая сделать вывод о  финансовом положении
Клиент, не располагающий на момент обращения в РНКО, полным комплектом требуемых данных, указанных в разделе № 1 , обязан предоставить указанные сведения в РНКО по мере их поступления/формирования. Согласно требованиям ФЗ №115 «О легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем и финансирования терроризма» ,  РНКО имеет право отказать в выполнении распоряжения клиента о совершении операции, за исключению операций по зачислению денежных средств, а также расторгнуть договор банковского счета (отказав в обслуживании ) лицам, в частности, не предоставившим запрашиваемые сведения, предусмотренные настоящим Федеральным Законом.

**
Документация, подтверждающая деловую репутацию:
В качестве подтверждения деловой репутации могут быть предоставлены: отзывы в произвольной форме об оценке  Вашей деловой репутации, предоставляемые другими кредитными организациями, в которых Вы обслуживались ранее; адрес сайта с информацией о Вашей деловой репутации и иные сведения, раскрывающие деловую репутацию.

Дополнительные сведения № 1 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ К ОСНОВНОЙ АНКЕТЕ КЛИЕНТА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ООО РНКО «ЕДИНАЯ КАССА»             

* К АНКЕТЕ КЛИЕНТА ООО РНКО «Единая касса»_____________________________________________________________
* Обязательно укажите нужный вариант:
□ Акционер
(пайщик и т д)
□ Учредитель
(участник)	□ Представитель клиента	□ Контрагент	□ Выгодоприобретатель	□ иное:

____________________
 (указать)	
	Общие сведения	
1. Наименование	Полное
	*	
		
Например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	
	Сокращённое
	*	
		
Например: ООО «Ромашка» 	
	на иностранном языке		
		
Укажите наименование при наличии	
2. Организационно- правовая форма	*	
	Например: ООО, ЗАО, ОАО	
3. ИНН	*	
	Укажите ИНН (10 цифр, например - 1234567890) или код иностранной организации для нерезидента	
4. Сведения о государственной регистрации	Регистрационный номер налогоплательщика (ОГРН)	*	

Укажите регистрационный номер (13 цифр, например 1234567890123)	
	Дата государственной регистрации	*	
		Например: 28 июня 2011	
	Наименование регистрирующего органа	* 	
		Например: Инспекция Федеральной налоговой службы № 14 по г. Москве	
	Место регистрации	*	
		Например: г .Москва	
Для нерезидента РФ	
Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	

Я резидент РФ	
регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации 	

Я резидент РФ	
5. Адрес местонахождения 	В соответствии с уставом	*

Например: 107123, г .Москва, ул . Кедрова, д.10, оф. 64	
	Фактический	*
Например: 122123, г. Москва, ул. Вавилова, д.8, оф. 13	
6. Адрес электронной почты
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*

Например: hello@romashka.ru	
7. Сведения о лицензиях на право деятельности, подлежащей лицензированию
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ
(Укажите верный вариант)	*
 - имеется лицензия (и)

(в случае, если Ваша деятельность лицензируема –необходимо заполнить данные)
	вид лицензии		
		номер		
		дата выдачи		
		наименование органа, выдавшего лицензию		
		срок действия		
		перечень лицензируемой деятельности		
	*
 - лицензия отсутствует	
8. Фактически осуществляемые виды деятельности (перечислить или указать коды из перечня ОКВЭД)
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*

Например: 51.53, 51.54, 52.23 	
9. Уставный капитал
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	величина зарегистрированного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*	
		Например: 10 000 рублей РФ	
	величина оплаченного уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, имущества	*

	
		Например: 10 000 рублей РФ	
10.Контактная информация	Телефон	*
	
		Например: +7 (916) 777-45-32; +7 (495) 777-45-33	
	Факс	
	
		Например: +7 (495) 777-45-33 доб.111	
Сведения об органах управления 	
11.Структура (состав)

Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ

	ФИО	Должность	Срок полномочий	

				

				
				
	Например: Иванов Иван Иванович – Генеральный Директор – Бессрочно или до 01.01.2020.	
12.Сведения об участниках (акционерах)
Заполняется построчно, для лиц, владеющих более чем 1 ( одним)  %  акций (долей) юридического лица
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Представитель клиента в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ 
	ФИО (наименование)	Должность (если предусмотрено)	Размер доли, %	

				

				

	
Например:  Иванов Иван Иванович, ООО «Патрон», 80%
	
ВНИМАНИЕ:
По пунктам 11, 12- При дополнительном запросе нашего специалиста,   необходимо предоставить оригинал или  копию/и документа/ов удостоверяющего/их личность/ти заявленных физических  лиц	
Цели и предполагаемый характер развития деловых отношений с РНКО	
13. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с РНКО
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель	*

Например:   Прием онлайн платежей 	
14. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,

(Оставьте верный вариант)	Основные контрагенты 	*
- налоговые органы
- акционеры (участники) лица
- иные организации (указать подробно)
 - дополнительная информация (указать при  наличии)

Например: Налоговые органы	
	Планируемые плательщики по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
	Планируемые получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
	*
 - юридические лица
- физические лица
 - дополнительная информация (указать подробно)

Например: Юридические лица	
15. Организацией НЕ предусмотрено заключение договоров и сотрудничества, с контрагентами, являющимися:	П.1.организациями, созданными за пределами территории РФ (в том числе являющимися нерезидентами РФ)	*
Верно, не предусмотрено
(отсутствуют договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)

Не верно, предусмотрено
(имеются договоры с контрагентами, указанными в п.1, п.2)	
	П.2.некоммерческими организациями, зарегистрированными в порядке, отличном от порядка, установленного законодательством РФ.		
		
Например: верно, не предусмотрено	
15.1. Организация не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми иметься задолженность нерезидентов РФ по контрактам	- Верно
(Организация не относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)

- Не верно
(Организация относится к перечню резидентов РФ- участников ВЭД, перед которыми имеется задолженность нерезидентов РФ по контрактам)
	
Сведения о финансовом положении 	
16. Финансовое положение организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документацию
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,	*
- устойчивое
- неустойчивое
- кризисное
- иное (указать подробно)
	
	Например:  Устойчивое	
Сведения о деловой репутации	
17. Деловая репутация организации
Дополнительно Вы можете предоставить подтверждающую документации
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,	*
- положительная
- отсутствует
- наличие негативной информации
- иное (указать подробно)	

Например:  положительная	
18. Адрес Вашего сайта
При наличии. Например:  site.ru, при отсутствии указать слово НЕТ	*
	
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества	
19. Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель,

Выбрать нужный вариант.
Если источниками происхождения денежных средств являются доходы от осуществления дополнительной деятельности, то укажите ее виды и подробно опишите.	*
- доходы от фактически осуществляемых видов деятельности 

- доходы от осуществления дополнительной деятельности

_____________________________________________________ 
(указать какой)
- иное_______________________________________________ 
 
_____________________________________________________
(указать подробно)	

Для клиента:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях в финансово – хозяйственной деятельности, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции	
*
Данные клиента:
_________________________________________________________________________________________________
(наименование клиента: ФИО, Руководитель организации-клиента, Уполномоченное лицо организации) 
____________________________                   _______________________                                     ______________ 
                          (ФИО полностью)                                                                                     (подпись)                                                                                                                                           (дата заполнения)
М.П.	

Дополнительные сведения № 2
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ К ОСНОВНОЙ АНКЕТЕ КЛИЕНТА
             ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ООО РНКО «ЕДИНАЯ КАССА»             

* К АНКЕТЕ КЛИЕНТА ООО РНКО «Единая касса» _____________________________________________________________
* Обязательно укажите нужный вариант:
□ 
Акционер
(пайщик и т д)
□ 
Учредитель
(участник)	□ 
Член 
правления
__________________
(указать должность) 
□
 Единоличный исполнительный орган/
руководитель организации	□  
Лицо, которое по доверенности уполномочен на совершение действий от имени организации, клиента –физического лица, ИП, представитель клиента-физического лица	□ Бенефициарный владелец	□
Выгодоприобретатель	□ 
Иное: 
____________
(указать)

Общие сведения	
1.ФИО	*	
	
Например: Иванов Иван Сергеевич	
2.Гражданство (в случае наличия регистрации, гражданства, вида на жительство в США необходимо заполнить приложение 13/2 для физического лица)	*	
	
Например: РФ	
3. Дата и место рождения	*	
	В соответствии с паспортными данными
Например: 24.02.1987, Кировская обл., г.Киров	
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность*

*При дополнительном запросе нашего специалиста, необходимо предоставить оригинал(лы) или копию(ии) документа (ов), удостоверяющего (их) личность (ти)	Наименование	*	
		Например: Паспорт	
	Серия, номер	*	
		Например: 5468 646424	
	Дата выдачи	*	
		Например: 24 сентября 1986	
	Наименование органа, выдавшего документ	*	
		Например: 76 О ТДЕЛОМ МИЛИЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
	Код подразделения (при наличии)	*

Например: 782-276	
5. Адрес 	Места жительства (регистрации)	*	
		Например: 107123, г.Москва, ул.Кедрова, д.10, оф. 64	
	Места пребывания	*	
		Например: 122123, г.Москва, ул.Вавилова, д.8, оф. 13	
	Почтовый (при наличии)		
6. ИНН	*	
	Например: 434548447685 (12 цифр)	
7. СНИЛС 	*	
	Указать номер СНИЛС, например: 120-198-064-23
Если Вы не получали СНИЛС укажите НЕТ	
8. Иной дополнительный документ (например, номер полиса ОМС) 	
	
	При наличии	
9. Контактная информация	*	
	Например: +7 (916) 324-23-34; +7 (495) 545-51-10	
10. Адрес электронной почты 		
	При наличии	
11. для иностранных лиц и лиц без гражданства 
(находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты или документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ предусмотрена законодательством Российской Федерации)	Сведения о миграционной карте 
(номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания)		
	Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
(серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))	

	
12. Отношение к категории «публичные должностные лица» 
(Лица -исполняющие важные государственные функции, либо являются (являлись не более 1 года назад) лицами, облеченными общественным доверием

(указать  нужный вариант)	*
 не является ПДЛ

	
	 ПДЛ      
	Занимаемая должность		
		Наименование работодателя 
		
		Адрес работодателя
		
		Степень родства или Ваш статус (супруг или супруга) по отношению к ПДЛ		
		ФИО (полностью) Вашего родственника ПДЛ		
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества 	
13. Источниками происхождения денежных средств и (или) иного имущества являются
(подчеркнуть нужный вариант)
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
- доходы от государственных пособий 
- доходы от личного заработка
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
(указать какого)
- иное_______________________________________________ 
____________________________________________________
(указать подробно)

Например: доходы от личного заработка	
14. Размер получаемого дохода
Поле обязательно для заполнения только для категорий: Выгодоприобретатель, Бенефициарный владелец, Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	*
 - до 50 тыс. руб.;
-от 50 тыс. руб. до 100 тыс. руб.;
- свыше 100 тыс. руб.

Например: до 50 тыс. руб.	
Для Представителя Клиента	
15. Реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента 
Поле обязательно к заполнению только для категории: Представитель клиента физического лица, в остальных случаях заполнение НЕ ТРЕБУЕТСЯ	Наименование	Дата выдачи	Срок действия	Номер документа, подтверждающего наличие полномочий представителя клиента	
	*

Например: Доверенность	*

Например: 15.08.2015	*

Например: до 01.08.2018г.	* 

Например: 5468 646424	

Для клиента РНКО:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Обо всех изменениях информации о физическом лице, обязуюсь уведомлять ООО РНКО «Единая касса» посредством направления информационного письма или данной Анкеты в новой редакции.

*
 Данные клиента:
_____________________________________________________________________________________________
(наименование клиента: ФИО, Руководитель организации-клиента, Уполномоченное лицо организации) ____________________________                   _______________________                                     ______________  
                 (ФИО полностью)                                                                                 (подпись)                                                                                    (дата заполнения)

     М.П. (при наличии)  

    Для ответственного сотрудника РНКО:
*Сведения, заявленные клиентом, проверены и подтверждены
	
*		

	
	                     ФИО Ответственного  сотрудника РНКО 

		    Подпись		     Дата заполнения	
_____________________________________________________________________________________Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения